כשאסתמה לא מסתדרת... טיפול בהתקף אסטמה קשה (ממש קשה !)

נכתב ע"י ד"ר דניה טקגי וד"ר אהוד רוזנבלום

הנה זה בא ..

בן 14, ברקע אלרגיה לחלב ואסתמה. שימוש במשאפים בימים האחרונים.

בבוקר קבלתו שתה בטעות שוקו עם חלב. מייד לאחר מכן החל לסבול מקוצר נשימה, כאב בטן, הקאות ופריחה. בהמשך הכחיל ואיבד את הכרתו. מד"א הגיעו ומצאו נער מחוסר הכרה במצוקה נשימתית קשה. טופל ב-3 מנות אדרנלין. הנער הונשם ומד"א פינו אותו למיון מורדם ומונשם.

עם הגעתו למיון הנער הוכנס לחדר החייאה ואלו ממצאי הסקר הראשוני:

א -A טובוס 6, בעומק 19, ללא הפרשות.

ב -B כניסת אוויר ירודה מאד דו"צ, צפצופים אינספירטוריים ואקספירטוריים מפושטים דו"צ, עקב קושי בהנשמה של הנער התחלנו בהנשמה באמבו עם 100% חמצן וכן טיפלנו באינהלציות ונטולין ואירובנט דרך הטובוס וכן סולומדרול 2 מ"ג לק"ג IV.

ג –C דופק 120, לחץ דם 147/93, דפקים מרכזיים ופריפריים נמושו היטב, בטן רכה, ללא הגדלת איברים.

ד –D הכרה U (על פי AVPU), אישונים שווים ומגיבים לאור, אינו מניע גפיים ואינו מגיב לכאב.

ה –E שרידי פריחה אורטיקריאלית, ללא אנגיואדמה, חום 36.2.

נשמע קשוח.... אז כדי לפשט את התמונה ולאפשר טיפול מהיר ומכוון מטרה – בוא נגדיר רגע את רשימת הבעיות :

· שוק אנאפילקטי

· התקף אסטמה קשה / אי ספיקה נשימתית (תיכף נשתמש בטרמינולוגיה סטטוס אסמתיקוס).

אז מה עושים??

כיוון שהנושא שלנו הפעם הוא אסתמה קשה ולא אנאפילקסיס, לא נתייחס לעומק לטיפול באנאפילקסיס – רק נציין שהטיפול החשוב ביותר הוא א ד ר נ ל י ן - ומהר !!!

(וכמובן שנוסיף את הטיפולים התומכים - אנטיהיסטמינים, סטרואידים, נוזלים לפי הצורך, אינהלציות אדרנלין/וונטולין באם תסמינים נשימתיים וכו).

במקרה הנ"ל – הנער קיבל 3 מנות אדרנלין ממד"א , עם הגעתו הוחל במתן אדרנלין בדריפ (במינונים עולים על פי הקליניקה) במקביל למנות נוספות של אדרנלין IM + כל הטיפולים התומכים שצוינו לעיל.

כפי שאתם מבינים – אחרי זמן קצר בטיפול – האלמנט העיקרי שנותר עיקש ודרש טיפול אינטנסיבי הוא האלמנט הנשימתי – תמונה חסימתית עיקשת ועמידה לטיפול.

יאללה – צוללים לדבר על אסתמה קשה ! מוכנים ?

אז... מה זה בעצם סטטוס אסתמטיקוס?

זו טרמינולוגיה היסטורית שמתארת התקף אסתמה אקוטי שלא מגיב למרחיבי סמפונות ויכול להוביל לצבירת PCO2, היפוקסמיה ואי ספיקה נשימתית.

טוב נו.. באסטמה אנחנו נתקלים יום יום... פשוט נטפל במרחיבי סימפונות וסטרואידים... לא ??

נכון... רק שהנער הזה קיבל מיד 3 אינהלציות של וונטולין ואירובנט + סטרואידים סיסטמיים – בלי שינוי משמעותי במצבו... אז מה עושים ? מהם קווי הטיפול הבאים ?

אילו עוד קווי טיפול אתם מכירים?

1. המשך טיפול באינהלציות של מרחיבי סמפונות בטא אגוניסטים – וונטולין (נמצא בשימוש הרחב ביותר בישראל) – במינון 2.5-5 מ"ג לאינהלציה. ניתן לתת אינהלציות רבות ככל שנדרש, אפילו אינהלצייה המשכית. 2 נקודות קטנות לזכור :

א. המינון הוא 2.5-5 מ"ג למנה (שזה 0.5-1 מ"ל) – בילדים גדולים ומבוגרים – המינון יהיה 5 מ"ג (כלומר 1 מ"ל)

ב. באם נותנים אינהלציות מרובות יש לעקוב אחר רמת האשלגן (וונטולין מכניס אשלגן לתאים ועלול לגרום להיפוקלמיה)

2. טיפול באינלהציות של אנטיכולינרגיים - אירובנט. (Aerovent 1 mg) – יעיל בייחוד כתוספת לאינהלציות (ה3-4 הראשונות) במצבי אסתמה בינונית – קשה.

3. מגנזיום 25-75 מ"ג לק"ג במשך 20 דקות. המגנזיום מעכב התכווצות של שריר חלק ומפחית הפרשת היסטמין. יש לנטר סימנים חיוניים ולחץ דם בזמן טיפול זה (עלול לגרום לירידת ל"ד). המלצה שלנו – keep it simple – תתנו 50 מ"ג/ק"ג (מקסימום 2 גרם).

4. וונטולין IV – יש לתת 0.5-4 מק"ג/ק"ג/דקה. במצבים של התקף אסתמה קשה חלק גדול מהאינלהציה לא מגיע ליעד בתוך דרכי הנשימה וזה הרציונל לטיפול IV. קיימת מחלוקת בספרות לגבי יעילות הטיפול אל מול תופעות הלוואי שלו. כאשר הביטא אגוניסטים ניתנים סיסטמית הם משפיעים על רצפטורי β1 גם מחוץ למערכת הנשימה ועל כן גורמים הרבה יותר לטכיקרדיה ורעד בדומה לאדרנלין IV. בסדרות שונות מצאו כי טיפול זה גרם בשיעור נמוך לאריתמיות ועליית טרופונין. על פי מחקר של cochrane מ-2001+2012 שנערך במבוגרים וילדים לא היתה תועלת משמעותית לתוספת של ביטא אגוניסטים במתן תוך ורידי על פני אינהלציה. בשורה התחתונה אם יש אפשרות לתת את הטיפול באינהלציה אז זה עדיף!

5. הנשמה לא פולשנית – noninvasive positive pressure ventilation high flow nasal canula (HFNC/Vapotherm)/BiPAP. השימוש בהנשמה לא פולשנית באי ספיקה נשימתית, הולך ועולה בשנים האחרונות. הנשמה לא פולשנית בלחץ חיובי מפחיתה את המאמץ הנשימתי בכך שעוזרת לשרירי הנשימה, היא משפרת חמצון ומשפרת את שחלוף הגזים. המטרה היא למנוע צורך בהנשמה פולשנית. היתרונות של הנשמה לא פולשנית: א. מורידה PCO2 ב. מורידה את קצב הנשימה ג. מעלה pH ד. מעלה PO2 השיפור בכל הפרמטרים הללו קורה תוך 1-2 שעות מתחילת הטיפול. אין הרבה מידע לגבי השימוש ב-BiPAP בסטטוס אסתמטיקוס בילדים ועוד פחות על HFNC לא כל שכן על השוואה ביניהם בילדים, אך ישנם מחקרים רבים על התועלת שבהנשמה לא פולשנית ב-COPD. כיוון שהפיזיולוגיה ביניהם דומה ניתן ליישם את העקרונות הללו גם באסתמה. נראה ששימוש בואפותרם יותר נוח למטופל במיוחד אם מדובר בילד קטן. לגבי הואפותרם, כפי שציינו אין קווים מנחים לשימוש אבל מקובל לתת לחצים לא גבוהים, מקסימום 1 ליטר/ק"ג/דקה.

6. נוזלים – זוהי סוגיה חשובה בטיפול בהתקף אסתמה קשה. יש לשמור על נפח תוך כלי טוב מהסיבות הבאות:

א. כליאת האוויר בריאות יוצרת לחץ תוך חזי גבוה דבר שמפחית את ההחזר הורידי.

ב. הטכיקרדיה משנית לטיפול במרחיבי סמפונות מקטינה עוד יותר את זמן המילוי של הלב ויכולה להוביל לירידה בתפוקת הלב.

ג. בנוסף ילדים עם התקף אסתמה לרוב מעט מיובשים עקב INTAKE ירוד ואיבוד נוזלים משנית לטכיפנאה ואיבוד דרך מערכת הנשימה.

7. הליוקס/Helium. המחקרים שבוצעו בילדים מראים תוצאות מעורבות לטיפול זה. הרציונל מאחורי טיפול זה הוא חדירות טובה יותר לכלי נשימה קטנים וחסומים. יש לתת 60-80% הליום עם 20-40% חמצן. יש לוודא שהחמצון של המטופל תקין לפני טיפול זה.

בואו נדבר רגע על ביצוע אינטובציה בחולה אסתמה

אולי הדבר החשוב ביותר לגבי אינטובציה בחולי אסטמה הוא... שצריך לנסות להימנע ממנה ככל האפשר – ע"י מיצוי הפוטנציאל של הטיפולים שצוינו לעיל ובמידת הצורך להיעזר ב noninvasive ventilation (כמו BIPAP או high flow nasal canula)

ו..אם כל האמצעים האחרים לא עזרו – אז אין מנוס מביצוע אינטובציה.

מתי בכל זאת יש להנשים חולי אסתמה?

אין קווים מנחים ברורים אולם ההחלטה על כך היא קלינית. יש לשקול זאת במצבים הבאים:

- התדרדרות קלינית ונשימתית על אף טיפול מקסימלי ורושם שהחולה מתעייף

- חשש מקריסה קרדיווסקולרית – ברדיקרדיה, חמצת קשה

- ירידה במצב ההכרה עם חוסר יכולת לשמור על נתיב אוויר פתוח

במה צריך להתחשב בעת אינטובציה?

- התדרדרות המודינמית – הנשמה בלחץ חיובי יכולה לגרום לקריסה המודינמית עקב ירידה ב-preload. במטופלים שמראש בהיפוולמיה מומלץ לתת נוזלים. אם יש חשש כי אינטובציה תוביל להתדרדרות המודינמית יש לתת אדרנלין בדריפ לפני האינטובציה (יש שנוהגים לתת בולוס אדרנלין לפני האינטובציה - כך או כך אדרנלין זהו טיפול טוב לאסתמה אז.. )

- גודל הטובוס יש לשים את הטובוס הכי גדול שניתן – הדבר מאפשר אוורור טוב יותר וביצוע פעולות כגון ברונכוסקופיה (וכמובן – בלי קשר לאסטמה – עדיף טובוס עם בלונית – מונע צורך בהחלפות טובוס ודלף אוויר בהמשך).

- בלי אמבו יש להימנע עד כמה שניתן מהנשמה באמבו. זה גורם למתן לחצים גבוהים מדי, לכידת אוויר בריאות ויכול להוביל לפנאומוטורקס.

RSI בחולי אסתמה

במידה ומנשימים מטופל עם אסתמה הדרך הטובה ביותר לעשות זאת היא ע"י RSI (rapid sequence intubation) כלומר מתן משולב של תרופות סדציה ושיתוק שרירים.

אז באיזו תרופת סדציה תבחרו??

בואו נחשוב לרגע מה הן התכונות שאנו רוצים שיהיו לתרופה – מעבר לסדציה, היינו שמחים אם לתרופה בה נשתמש תהיה גם השפעה על הרחבת סימפונות !

אז... לאלו תרופות סדציה יש גם מרכיב כזה (הרחבת סימפונות)?

1. גזי הנשמה – הלותן, סבופלורן ואיזופלורן – ניתנים בחדר ניתוח וזקוקים למערכת פינוי. כמעט תמיד אינם רלוונטיים לטיפול במיון.

2. קטמין – מרחיבת סמפונות. יש לקחת בחשבון שיכולה לגרום לריבוי הפרשות. כמו כן לקטמין אפקט אנלגטי טוב שיכול להועיל לנו במצב זה.

3. פרופופול – מרחיבת סמפונות אך גורמת לירידה זמנית בלחץ הדם.

בקיצור 2 התרופות העומדות לרשותנו במיון הן קטמין ופרופופול. הבחירה ביניהן היא כתלות במצב הרפואי של המטופל ובהיכרות של הצוות המטפל עם התרופות הללו. במקרה שלנו כיוון שהנער היה כבר בשוק אנפילקטי, מורדם ומונשם ולא רצינו לגרום לירידת לחץ דם בחרנו לתת קטמין לצרכי סדציה. כמו כן אינטובציה והנשמה בלחץ חיובי גורמים לירידה בהחזר הורידי ללב (ב-preload) שיכולה להוביל לפגיעה המודינמית. קטמין יכול לעזור בשמירה על לחצי הדם בעת ביצוע האינטובציה.

ומה לגבי משתקי השרירים?

ניתן להשתמש גם בסקולין (Succinylcholine - depolarizing agent) וגם ברוקורוניום (Esmeron - non depolarizing agent). במקרים אלו זה לא ממש משנה. שימו לב שאם השתמשתם בסקולין זמן ההשפעה שלו הוא מאד קצר (מס' דקות) ויש לתת לאחר מכן רוקורוניום על מנת לשמור על שיתוק מתמשך.

טוב, הלכנו קצת מסביב והתעלמנו קצת מהפיל בחדר – בואו נחפור וניגע בנושא הבעייתי באמת - הצלחתם בביצוע אינטובציה... אבל איך תנשימו את החולה ?

הנשמה של מטופל עם אסתמה

זוהי תמונת הגזים העורקיים בקבלתו של הנער:

מה דעתכם?

· הדבר הבולט ביותר הוא חמצת נשימתית עם pH=7.11 ו-PCO2 מוגבר 81 מ"מ כספית.

· לעומת זאת החמצון תקין וה-PO2 גבוה כמצופה ממטופל שמקבל 100% חמצן.

· המרכיב המטבולי הרבה פחות משמעותי: הביקרבונט תקין והלקטט מוגבר קלות (26 מ"ג לד"ל, הנורמה עד 20 מ"ג לד"ל).

· האלקטרוליטים תקינים פרט לגלוקוז הגבוה, ככה"נ, משנית לסטרס הקיצוני ואשלגן מעט נמוך משנית לטיפול בביטא אגוניסטים.

אז איך ניגשים להנשמת חולה אסתמה?

זוהי סוגייה מורכבת שדורשת מצד אחד היכרות עם הפיזיולוגיה של האסתמה ומצד שני קבלת החלטות שנוגדת את האינסטינקט הבסיסי שלנו במטופל מונשם. כמו לדוגמה הדחף שלנו לתקן היפרקפניאה ע"י העלאת מס' נשימות...

קשה מאוד להנשים חולי אסטמה !!! אם אתם מנשימים את המטופל בקלות, ככל הנראה, סיבת ההנשמה אינה אסתמה.

אז מה האסטרטגיה בהנשמת חולה אסתמה?

1. חשוב: Very permissive hypercapnia חולי אסתמה כמעט אף פעם לא ימותו ולא ינזקו מהיפרקפניאה (Co2 גבוה) כיוון שבמרבית המקרים מדובר באנשים צעירים ובריאים (מתי בכל זאת יש להיזהר ? במצבים של יתר לחץ דם ריאתי ולחץ תוך גולגולתי מוגבר). יש להלחם בדחף שלנו לתקן את ה-PCO2 (דבר שמוביל ישירות לבארוטראומה). המטרה היא לא להוריד את ה-PCO2 אלא להחזיק את המטופל בחיים עד חלוף ההתקף. אז לאלו ערכים אנו עלולים להגיע ?? ה-PCO2 עלול להיות מעל 80 ולעיתים אף יגיע ל-200 ותצטרכו לקבל זאת ברוגע... ברגע שתפנימו את זה כל הטיפול יהיה לכם קל יותר. עם זאת מה שכן צריך לנטר זה את ה-pH בדם. עליית ה-PCO2 מובילה לחמצת נשימתית. אם הדבר גורם לחמצת קשה עם pH נמוך מ-7.2 זה יכול להוביל לפגיעה בתפקוד הלבבי ולירידה בהשפעת ואזופרסורים.

2. המטופל בסופו של דבר יצא מהתקף האסתמה אך זה עלול לקחת כמה ימים. המטרה שלנו היא לתמוך בו עד שזה יקרה.

3. הסכנה העיקרית לחולה אסתמה מונשם היא סיבוכי ההנשמה ולא האסתמה עצמה. הסיבוכים כוללים: - דלקת ריאות מהמנשם - פנאומוטורקס !!! – יש לעקוב בקפדנות אחר התפתחות פנאומוטורקס. - מיופתיה עקב שיתוק ממושך וטיפול בסטרואידים. בתחילה לרוב יהיה צורך בשיתוק החולה על מנת להתאים את הפרמטרים של ההנשמה אולם בהמשך יש לנסות להפסיק את הטיפול הזה. - pulmonary embolism

4. ה-tidal volume לא צריך להיות גבוה. מומלץ אם ניתן לשמור אותו סביב 6 מ"ל/ק"ג. יש לוודא שהוא לא יורד יותר מדי כי אז ההנשמה אינה אפקטיבית.

5. חמצן אין צורך בהרבה חמצן. הבעייה אצל אסתמטיים היא האוורור ולא החמצון. ניתן לראות גם במקרה שלנו בתמונת הגזים העורקיים את בעיית האוורור ללא פגיעה בחמצון. אם המטופל זקוק ליותר מ-55% חמצן יש לחפש בעיות נוספות כגון: פנאומוטורקס, פנאומוניה, אספירציה, PE.

אז מה בתכלס עושים?

1. בשלב ראשון יש לכוון את מוד ההנשמה. כפי שצויין לעיל המטרה היא להגיע ל-tidal volume של כ-6 מ"ל לק"ג ולא לתת נפחים גדולים (על מנת לא לגרום לבארוטראומה). נחדד שהמשקל אליו מכוונים הוא ה-ideal body weight ולאו דווקא המשקל של הילד. ניתן לבחור הן ב-Pressure control והן ב-volume control, שני מודי ההנשמה הם בסדר, אך בשני המקרים יש לשים לב למס' נקודות חשובות. במידה ובחרתם ב-pressure control יש לבצע טיטרציה של הלחצים עד שמגיעים ל-tidal volume הרצוי. במרבית המנשמים ישנה הגבלת לחץ של 40 ס"מ, אל תעברו אותה. במידה ובחרתם ב-volume control יש לכוון על ה-tidal volume הרצוי אך יש לעקוב אחר הלחצים. במידה ומגיעים ללחצים גבוהים (מעל 35 ס"מ) מומלץ לעבור ל-pressure control. בכל מקרה יש לעקוב אחר הלחצים והנפחים ולשנותם בהתאם לדינמיקה של המטופל. משמע אין מנוס מלבדוק את החולה מדי פעם....

2. פיפ - PEEP - למטופלים בהתקף אסתמה חמור יש הרבה אוויר כלוא בריאות שלא מצליח לצאת. זה למעשה גורם ל-"auto PEEP" שהוא בד"כ גבוה יותר מזה שאנו מכוונים במנשם. יש להימנע מלהעלות מאד את ה-PEEP. ואם נהיה מעשיים אז פשוט יש לכוון את ה-PEEP במכשיר ההנשמה ל-5 ס"מ.

3. קצב נשימתי - Respiratory Rate יש להקפיד על מס' נשימות נמוך יחסית. המספר הנ"ל צריך להיות נמוך מ-20 לדקה לרוב יעמוד על 10-14 נשימות לדקה ואף פחות מזה. זה מקנה לנו מס' יתרונות: א. זה מונע הצטברות אוויר בריאות ועלייה ב-auto PEEP. ב. מפחית בארוטראומה. ג. מאפשר אקספיריום ארוך יותר ופינוי טוב יותר של האוויר מן הריאות במקרים בהם יש חמצת קשה ובעיית אוורור משמעותית נצטרך לעיתים להוריד את מס' הנשימות אף יותר. אמרנו שזה יהיה הפוך לאינסטינקט הבסיסי שלכם? 4. אינספירטורי טיים - Inspiratory Time – יש לקבוע אותו ל-1 שנייה. או לקבוע את יחס ה-I:E ל-1:3. בואו נעשה לרגע את החישוב. אם קבענו את מס' הנשימות ל-12 לדקה וזמן האינספיריום הוא 1 שנייה זה מותיר 4 שניות לאקספיריום בכל מעגל נשימה, ומאפשר פינוי של האוויר מהריאות.

כוונון ראשוני של מכשיר ההנשמה ב-Pressure Control

אם בוחרים volume control במקום ה-inspiratory pressure מכוונים את הנפח הרצוי (tidal volume) לפי משקל הילד – 6 מ"ל לק"ג.

במקרים בהם הכל כשל ניתן להשתמש בריאה מלאכותית (Novalung) או ב-ECMO.

מתי נעשה זאת?

1. כאשר לא ניתן להשתמש ב-permissive hypercapnia – כמו במצבים של לחץ תוך גולגולתי מוגבר ויתר לחץ דם ריאתי מוגבר.

2. כאשר יש בעיית חמצון משמעותית (בד"כ כתוצאה מבעייה נוספת) כמו בשילוב של אסתמה עם פנאומוניה או ARDS.

שנייה לפני שמסיימים... Take home points:

1. טיפול בהתקף אסטמה הוא ענין שבשגרה ברפואה דחופה ילדים.. אבל.. לפעמים הטיפול עלול להיות מאתגר, אפילו מאוד.

2. יש לעשות כל מאמץ להימנע מלהנשים חולה אסטמה בשל החשש מבארוטראומה.

3. אם מיציתם את כל הטיפולים הלא פולשניים והחולה דורש עליית מדרגה – נסו הנשמה לא פולשנית (וואפותרם או BIPAP).

4. ראיתם בגזים PCO2 גבוה ? קחו אוויר, אל תילחמו להוריד אותו, המלחמה הזו עלולה להזיק לחולה

5. אם אין ברירה ויש צורך באינטובציה והנשמה פולשנית , חשוב להקפיד על העקרונות הבאים:

א - a להימנע ככל האפשר משימוש באמבו

ב - b להנשים לאט !!! (10-14 לדקה ואף פחות לפעמים)

ג - c אל תגזימו ב PEEP ( 5 וזהו, החולה כבר יוצר auto peep)

ד - d שמרו על זמן אינספיריום קצר ( inspiratory time = 1 second)

ה - Tidal volume e נמוך יחסית (6 מ"ל/ק"ג)

ו - f לחצי ההנשמה עלולים להיות גבוהים – הקפידו לא לעבור PIP של 40

ז - g לא לשכוח לנטר ולבדוק שלא מתפתח פנאומוטורקס

References:

1. Carroll & Sala. Pediatric Status Asthmaticus, Crit Care Clin 29, 2013, 153–166.

2. Rehder K.J. Adjunct Therapies for Refractory Status Asthmaticus in Children, Respiratory Care, 2017, Vol 62 No 6, 849-865

3. Cardona et al. World Allergy Organization Anaphylaxis Guidance 2020, World Allergy Organization Journal, 2020, 13:100472

4. The internet book of critical care, Asthma

5. Ke-Yun Chao et al. High-flow nasal cannula in children with asthma exacerbation: A review of current evidence, Pediatric Respiratory Reviews, 2021.

6. Brett W. Russi , Alicia Lew , Scott D. McKinley , John M. Morrison & Anthony A. Sochet (2021): High-flow nasal cannula and bilevel positive airway pressure for pediatric status asthmaticus: a single center, retrospective descriptive and comparative cohort study, Journal of Asthma, DOI: 10.1080/02770903.2021.1872085